דיכאון ומאניה

פרק מספרו של הפסיכיאטר רודולף טרייכלר - 1989

תרגום מאנגלית: הגר דרור מליניאק. זכויות התרגום שמורות

 

תמונה קלינית

 

אשתו של עובד ציבור ותיק באה לראותי. היא היתה בת 32 ונראתה מבוגרת יותר. בעלת מבנה גוף מוצק, נמוכה. נעה בכבדות ובמאמץ. פניה היו עגולות והבעתן מוגבלת. צער ניכר בפנים. היא נמנעה מלהרים את עיניה, וקולה היה נמוך וחסר כוח. חשיבתה היתה איטית וכבדה כמו הילוכה. מדי פעם נפלה שיחתה לשתיקה, והיא שקעה בתוך עצמה, ואז היתה ממשיכה, משמיטה חלקים מרצף מחשבותיה.  מדי פעם היה ניצת זיק של חום בעיניה, ומילה של חמימות לב היתה מבקיעה מתוך חשכת נפשה. למשל כשהעירה שזה בודאי לא קל להקשיב כל היום  לצרותיהם של אנשים כה רבים.

היא אמרה שהיא באה משום שחשה לחץ על ליבה. לבה נבדק מספר פעמים  ונאמר לה כי לא נמצאה כל בעיה גופנית ושמקור הכאבים הוא עצבי או נפשי. שאלתי אותה מה מכביד על נפשה והיא ענתה בקול נמוך עוד יותר שבשנה וחצי האחרונות היא אינה מצליחה להתמודד עם חובותיה כעקרת בית, בת זוג ואם. זה היה קשה בעיקר בבקרים, כשהיתה מצליחה אך בקושי לקום מהמיטה כי כה פחדה מפני היום העומד לפניה. במהלך היום היה עליה להתאמץ מאד כדי להתמודד אף עם הדברים הפשוטים ביותר. עם הזמן הצליחה לבצע פחות ופחות מעבודתה. היא לא היתה מסוגלת עוד לעמוד במחויבויותיה כבת זוג וכאם. היא חשה עצמה חסרת תועלת. כשבעלה היה גוער בה היתה נשארת לזמן ממושך יותר במיטתה.

שאלתי האם קרה שהרגישה עייפות מהחיים והיא ענתה שכן. לשאלתי לגבי מחשבות אובדניות היא ענתה בחיוב, לאחר היסוס ממושך. אך הכחישה מחשבות אובדניות קונקרטיות, ואמרה שזה לא יהיה הוגן כלפי משפחתה. בהמשך אמרה שזה בודאי יקל עליהם אם היא לא תהיה יותר. היא אמרה שהיא כישלון ושתמיד היתה כישלון, אף שרק עכשו הבינה זאת.

מהאנמנזה שלה עלה שסבתה סבלה מדיכאון ואושפזה במחלקה פסיכיאטרית מספר פעמים על רקע זה. אולם, היא אמרה, בניגוד לה, סבתה היתה באמת חולה.

ילדותה היתה הרמונית. היא היתה קשורה מאד להוריה, וחיי המשפחה תוארו כנהדרים. היא תארה את עצמה כילדה שקטה, אך חברותית ושמחה. תמיד היתה לה נטיה לקחת דברים ללב, והיה לה קשה להתמודד עם אירועים עצובים. במצבים כאלה היתה נסוגה לתוך עצמה למשך ימים, במצב רוח ירוד, מתקשה להגיב, בעיקר בבקרים. אולם כמובן "הכל היה באשמתה". לפעמים התקשתה להתמודד גם עם אירועים משמחים והיתה מהרהרת בהם במשך ימים. היא באמת רצתה "להבין" דברים כל הזמן ומה הביא להתרחשותם. כשתקופה כזו היתה חולפת היתה חוזרת להרגיש שמחה  ולעתים אפילו במצב רוח מרומם. במצב כזה היתה חשה חסרת דאגה, היתה מבזבזת כסף, וקונה הרבה חפצי גינדור. מאוחר יותר היתה מתחרטת מאד על קניותיה.

אביה נהרג בתאונת דרכים כשהיתה בת 18. זה היה נורא בשבילה, אך "משום שהיה עליה לעזור לאמה היא התגברה על כך תוך מספר שבועות". (לפי האם, שסבלה מדיכאון באותה תקופה, המטופלת היתה נואשת בזמן ההוא, בעיקר בבקרים, אך לקחה את מקום האם והתנהגה בגבורה). בגיל 20 נישאה, לגבר מבוגר ממנה ב-15 שנים שעבד במשרד המשפטים. היא חשה כה חסרת הגנה מאז מות אביה, שנענתה להצעתו להינשא. חיי הנישואין שלהם היו טובים. בעלה היה מסור מאד לעבודתו והיה מביא עבודה גם הביתה. היא השלימה עם כך. שני ילדיה נולדו כשהיתה בת 21 ו-22, והיו מקור שמחה עבורה. היא היתה מסוגלת לתת להם חלק מהדברים שהיא עצמה קיבלה בילדותה. כשהילדים התחילו ללכת לבי"ס חשה עצמה פחות נחוצה וזה היה לה קשה. מאז התחילה לחוש את הלחץ באיזור הלב.

תסמינים גופניים שהזכירה היו בעיות עיכול: תחושת מלאות קלה אחרי ארוחות, חוסר סבילות למזון עשיר, גזים ועצירות. היא סבלה מצהבת בגיל 24. היא סבלה מקשיי העיכול לפני כן, אך הם החמירו אחרי הצהבת.

התהליך הפתולוגי

המטופלת מראה מאפיין תורשתי, השכיח למדי בדיכאון. בסביבה המשפחתית בילדותה לא ניכר כל גורם  למצבה הנפשי. הבעיות עלו מבפנים, משום שהיתה לה נטיה לקחת דברים קשה מדי, והיא התקשתה להתמודד גם עם אתגרים קלים ואפילו עם מצבים חיוביים. מצבים אלה שקעו למטה והיו עולים שוב מעלה, פועלים כגופים זרים  בלא מודע שלה וגם בנפש המודעת, באופן שלא היתה מצליחה "לעכל" אותם. הצורך שלה להבין דברים היקשה עליה. זו רגישות היתר של מטופלים אובססיביים והיסטריים, המופנמת אצל חולי סכיזופרניה ומקשה על התמודדות פנימית עם דברים. היא השתמשה בנסיגה פנימה ביחד עם חוסר רגישות כלפי הסביבה, באופן שרואים לפעמים אצל הסובלים מאפילפסיה.

התחילה לפתח מצבי רוח דיכאוניים ועצבות בתגובה לאירועים מסוימים, שהיו מובילים לבסוף למצב נפשי מאוזן, או לקוטב ההפוך – במקרה של מטופלת זו – להיפומאניה. במקרה זה אין מדובר בשלב של מאניה מלאה. יותר למצב רוח טוב עם שחרור מתחושת המלנכוליה שהיתה סובלת ממנה.

עד רמה מסוימת, צער ועצב הם חלק נורמלי מחיי אנוש. כשאנו עצובים יש לנו הזדמנות לחזור לעצמנו אחרי ששהינו יותר מדי "בחוץ". יש לנו הזדמנות להתבונן ולהגיע לתובנות חדשות ולכוחות רצון חדשים על ידי התגברות על צער. מלנכוליה היא חלק מאיתנו, כמו זמנים של מצב רוח מרומם. נתיב ההתפתחות של הנפש השכלית מונח בין מלנכוליה לבין מצב רוח מרומם.

אנשים המועדים במיוחד לתנודות מצבי רוח סובלים מהפרעה ציקלוטימית (המקור מיוונית). בהפרעות אלה פועל אלמנט נוזלי בנפש. אלמנט זה אינו נוטה להתפרקות הנפש, כמו שגורם אלמנט האויר (שמשחרר סערות ריגוש בנפש הסכיזופרנית) אלא תנודות, או גלים.

ברמה האורגנית זה מצביע לכיוון הכבד כאיבר מרכזי  של אורגניזם הנוזל בגוף. כשחיי הנפש של האדם מבוססים בכבד נקבל טמפרמנט פלגמטי, שאצלו התנועה האיטית של אורגניזם המים הופכת לתנועה מגושמת הנתקעת בתוך עצמה – בנפש. שורשיהם של הטמפרמנט ושל מצב הרוח נמצאים בספירה של הגוף האתרי. כפי שהוזכר, נפש שכלית צומחת מתוך הטרנספורמציה שמתרחשת בספירה זו. זהו גם ההיבט הנפשי שנראה אצל המטופל. ישנה נטיה ניכרת להטמעה דרך הנפש השכלית, לקחת דברים פנימה דרך החשיבה, אבל פעילות ההטמעה של ה"אני" אינה מצליחה לגמרי, והמטופל לוקח יותר מדי ללב. יש חויה של כבדות, הקשורה ליסוד המוצק ולא ליסוד הנוזל. נראה סטיה מהמרכז בכיוון שאצל מטופלים סכיזופרנים תוביל למצב קפוא של היעדר רגש ויכולת רצון, אך במקרה שכאן יצרה תמונה שונה, שאחריה אנו יכולים לעקוב בלב ובנפש.

אצל המטופלת הזו אנחנו מדברים דיכאון שעולה מבפנים. הנפש אינה מגיבה לאירוע שגורם עצבות. האבחנה "נוירסטניה קרדיאלית" אינה מתאימה כאן כי התהליך הוא פסיכוטי והלב מעורב רק באופן משני.

הכבדות משקפת את מעורבותו של אלמנט המוצק. המוצק קשור לריאות, ולהתפתחות טמפרמנט מלנכולי, שבו מעורב הכבד רק באופן משני.

כשבסיס הדיכאון  הוא בכבד מתפתחת מלנכוליה (ולא טמפרמנט מלנכולי), הנובעת מהשתבשות הטמפרמנט המלנכולי ברמת הכבד. כבדות זורמת אל הגפיים, אל הבעת הפנים, העיניים והחשיבה – כך שהמטופל אינו מצליח לעקוב אחרי קו מחשבה לכל אורכו, ומשמיט רעיונות ומלים.

בספירת התנועה, נראה שיתוק בכיוון מיוחד. תנועה לא-רצונית של הגוף האסטרלי אינה מושפעת. רגשות כמו פחד יכולים להוביל לתנועה מוגברת, וחוסר שקט פנימי יגרום אי שקט פיזי.

תנועה מכוונת על ידי הרצון, הנובעת מהאני – תהיה מעוכבת. המטופלת אינה מסוגלת לבצע פעולות שהתכוונה לעשות, משום שתנועת הרצון שלה, ולא תנועת הגפיים – מעוכבת.

שיתוק הרצון, או עיכובו – הוא התסמין המרכזי, כשכל התסמינים האחרים נובעים ממנו. שיתוק זה מוביל לחוויה של המטופל שהוא משותק, ולעיכוב נפשי. "חוייה של חוסר חיים" זו בנפש מעלה עצב עמוק ותחושת היות האדם חסר תועלת. אפשר גם לראות שהסובלים מדיכאון נתקעים בעבר בשל שיתוק הרצון, וחוזרים שוב ושוב על כל טעויותיהם.

בכולנו ישנה התחלה של סוג זה של דיכאון. מה אנו מוצאים כשאנו מביטים אחורה אל העבר? אם נביט ביושר נמצא טעויות ודברים שלא עשינו. אם נעצור בנקודה זו תהיה לנו סיבה טובה לשקוע בדיכאון. ובכל זאת משהו מונע את זה, וזו הידיעה והתקוה שנוכל להמשיך ולהתקדם בעתיד, ולתקן את טעויותינו. כך אנו בונים גשר עבור הרצון מהעבר אל העתיד בחשיבתנו, וברגשותינו, המשקפים את ההווה - עולה תקווה.

זה משהו שהסובלים מדיכאון אנדוגני אינם יכולים לעשות. הרצון שאמור לקחת אותם אל העתיד ולהפוך את העתיד לממשי משותק, והם מאבדים קשר אל העתיד. הם כלואים ללא תקווה  בעבר ומרגישים שכל חוסר שלמות, כל טעות, הם סופיים. על בסיס זה העתיד נחווה כהמשך של העבר, על כל המשגים והטעויות שבו. במצב זה העתיד יכול להציע רק דרישות נוספות שאי אפשר לעמוד בהן, והוא מעורר פחד. כך הסובלים מדיכאון מפתחים פחד מהחיים. המצפון שלהם חווה כל היזכרות  אישית של העבר כהאשמה עצמית  המכבידה על ליבם.

מצב זה, שנדמה שאין ממנו מפלט, גם מסביר למה הדחף להתאבד הוא לעתים כזה שאין לעמוד בפניו. מנקודת מבט זו, זהו ניסיון נואש לשים קץ לקיום חסר מטרה  המהווה נטל על אחרים, ולעשות זאת כאן ועכשו, כמפלט יחיד.

השלב המאני

שלב מאני, שבחלק מהמקרים מקדים שלב דיכאוני, מציג תמונה כמעט הופכית מדיכאון. הוא הרבה יותר נדיר מדיכאון. כשהתמונה היא יותר מאשר שלב תגובה היפומאנית כמו אצל המטופלת שתוארה, היא נראית כך: המטופל נע במהירות, כאילו יש לו כנפיים, מחפש להימנע מכוח הכבידה. הוא רוצה הכל. במקום צער כהה יש להם ניצוץ של אש בעיניהם.  הם מדברים הרבה ומחפשים כל דרך לממש את רצונם. יש להם דחף עז לחיים, ולא פחד מהחיים. הם משתוקקים לממש את רצונותיהם בפעולה, ופעולות אלה נכנעות לכל משאלה או תשוקה פתאומית שצצים בראשם. הסבולים מדיכאון אינם מסוגלים להתייחס עתיד; הסובלים ממאניה עם הרצון המועצם שלהם מופנים באופן חד צדדי אל העתיד. הם איבדו את הקשר שלהם לעבר, ומטאטאים הצידה את ניסיון העבר באש תשוקותיהם לפעול. סובלים מדיכאון נראים זקנים, סובל ממאניה נראה צעיר בגוף ובנפש.

ברור כי במקום הנטיה לכיוון אלמנט המוצק שנראית בדיכאון יש תנועה מהאמצע המיימי של חיי הנפש המבוססים בכבד, אל קוטב אלמנט האש. 

טמפרמנט הכבד הפלגמטי החמים, הנוטה לדיכאון ולמלנכוליה, הופך לטמפרמנט כולרי פתולוגי אבנורמלי עם דגש על הרצון. זה עלול להגיע להתקפי זעם מתפרץ כצורה קיצונית של ריגוש שיכולה להתפתח גם אצל הסובלים מסכיזופרניה.

אצל מטופלים מאניים אפשר לראות גם את הטמפרמנט הסגוויני של אורגניזם האויר, כך שבמראה החיוצני שלהם הם ייראו אווריריים. עם זאת, האלמנט המרכזי הוא האש.

היבטים גופניים

אלמנט זר שאינו יכול להיות מובן רק במובנים של נפש – פורץ אל חיי הנפש. הוא פורץ למלמטה, מהגוף הפיזי. זו גם התפיסה בפסיכיאטריה הקונבנציונאלית. מחקרים הראו שדיכאון (וגם מאניה) מופיעים עם כמה הפרעות מטבוליות. יהיה גודש באורגניזם הנוזל.

ביוון העתיקה דיברו על הפרעות בזרימת המרה, והמילה "מלנכוליה" נובעת משם (תקיעות גורמת למרה להשחיר, והמלה היוונית לשחור היא mela). ביחס למטבוליזם של הכבד, במחקרי דיכאון התייחסו עוד פחות למטבוליזם של המרה. אולם כן נמצא קשר בין דאגות לבין האטה בזרימת המרה.

המחקר המודרני מחפש את הגורמים במוח. אולם עדיף שנתמקד בכבד, שהוא מכשיר הנפש.